Первая особенность медицинского страхования — существенная разница в профиле риска между разными людьми. Здоровый человек может принести страховой компании расход в несколько тысяч рублей, если он один-два раза в год с простудой сходит на прием к врачу. В то же время клиент, больной редкой формой рака, может обойтись компании в десятки миллионов рублей в год.

Вторая особенность — ненаблюдаемый характер риска каждого конкретного человека. Обычно страховщики практически не располагают информацией о состоянии здоровья людей. С одной стороны, личные данные охраняются законами, с другой — многие заболевания протекают в скрытой форме, и иногда сам человек не имеет представления о своем реальном уровне риска. Кроме того, довольно часто риск заболеваний зависит от личных особенностей поведения: у человека, который ведет трезвый образ жизни и любит вареные овощи, гораздо меньше вероятность получить инфаркт, чем у человека, злоупотребляющего алкоголем и едой из «Макдоналдса».

Третья особенность данного рынка — взрывной характер инноваций в области медицины. Каждый год появляется множество новых способов лечения ранее неизлечимых заболеваний. Некоторые из них более действенны, чем другие. При этом страховой компании необходимо определиться, какие из этих методов она покрывает, а какие — нет.

Классическим примером провала рынка в области медицинского страхования служит так называемый «рынок лимонов». В переводе на русский это звучит не очень политкорректно, но в американском жаргоне лимонами называют плохие автомобили. В переносном значении это люди с большими проблемами со здоровьем. Допустим, о здоровье большого количества людей ничего не известно, страхование добровольное и на рынке только частные компании. Складывается ситуация, когда за страховкой обращаются люди, в наибольшей степени подверженные болезням. Страховка, соответственно, стоит довольно дорого, и покупать её людям относительно здоровым совсем невыгодно. Весь смысл страхования, когда компании выигрывают на тех, у кого страховые случаи не случаются, теряется.

Рассмотрим эту ситуацию на конкретном примере. Предположим, изначально страховая компания предлагает страховой полис, покрывающий широкий круг заболеваний. При этом среди населения есть относительно здоровые люди, обслуживание которых обходится в 1000 рублей в год, относительно больные люди, обслуживание которых обходится в 10 000 рублей в год, и больные люди, обслуживание которых стоит 100 000 рублей в год. При этом доля данных категорий людей среди населения составляет соответственно 90, 9 и 1 процент.

Таким образом, большинство населения относительно здорово, а доля больных относительно мала. Предположим также, что-либо страховая не владеет информацией о состоянии здоровья людей, либо закон напрямую запрещает ей дискриминировать людей по признаку здоровья. Если бы все купили данную медицинскую страховку, каждый человек в среднем обходился бы страховой компании в 1000*0,9+10 000*0,09+100 000*0,01 = 2800 рублей в год. Любая страховая премия ниже 2800 рублей с человека разорит компанию. Если компания назначит страховую премию в 3000 рублей в год, она сможет покрыть свои операционные расходы и заработать прибыль. Для больных и относительно больных людей такая страховка выгодна, так как она стоит меньше, чем они бы потратили на медицинское обслуживание без страховки, но для относительно здоровых людей выгоднее не покупать данную страховку и платить за свое медицинское обслуживание самим, что будет им стоить лишь 1000 рублей в год.

После того как все относительно здоровые люди отказались от данной страховки, доли относительно больных и больных людей среди покупателей страховки увеличились до 90 и 10 процентов соответственно. Теперь средний человек обходится страховой в 0,9*10 000 + 0,1*100 000 = 19 000 рублей в год. Таким образом, страховая должна назначить цену страховки выше 19 000 рублей в год. Но теперь страховка потеряла смысл для относительно больных людей, которые, вместо того чтобы платить более 19 000 рублей в год, могут просто платить за медицинское обслуживание 10 000 в год из своего кармана. Таким образом, страховку согласны покупать лишь самые больные люди, из-за этого стоимость одного клиента для страховой составляет 100 000 рублей в год, и она просто не в состоянии продавать страховку дешевле.

Путей разрешения этой проблемы несколько.

• Можно не разрешать покупать страховку людям, подверженным рискам серьезных болезней, чтобы не повышать издержки страховых компаний на обслуживание этих клиентов, самых дорогостоящих. К сожалению, в этом случае потенциальные клиенты останутся один на один со своими заболеваниями и в большинстве случаев не смогут себе позволить лечение. Кроме того, что это бесчеловечно, это еще и трудно реализуемый на практике механизм: зачастую до того, как человек заболевает, ни он, ни кто-либо другой не в состоянии понять, что он может заболеть и его обслуживание будет обходиться очень дорого.

• Можно продавать страховку через агентство, которое не заботится о прибыли (государственное агентство или Минздрав). Если поставщик страховки не связан необходимостью получить прибыль от своей деятельности, то в примере, приведенном выше, он может продавать страховку по цене 999 рублей в год, теряя на каждом застрахованном в среднем 1801 рубль, но в этом случае страховка будет выгодна всем и все будут застрахованы. При этом кто-то должен будет скомпенсировать поставщику страховки 1801 рубль, и это, скорее всего, будет сделано из налогов, которые платят все граждане. Этот метод и его вариации называются централизованным механизмом предоставления медицинской страховки. Большинство европейских стран пошли по этому пути.

• Можно вынуждать граждан покупать страховку, даже если она им невыгодна. Например, можно ввести административную ответственность за отсутствие страховки, как это сделано на рынке автомобильных страховок в России и в большинстве стран. Либо можно разрешить людям «откупиться» от обязательства иметь страховку, как это сделано с медицинской страховкой в США. Если назначить штраф за отсутствие страховки в размере 1800 рублей, покупка страховки станет выгодной даже для относительно здоровых людей, и на этом рынке смогут работать частные страховые компании. Однако данные меры в демократических странах воспринимаются как вмешательство государства в частные дела граждан и редко находят горячую поддержку среди избирателей. Так, например, введение штрафов за отсутствие страховки при Обаме, похоже, стало одним из факторов непопулярности демократической партии и ее поражения в череде последних выборов. Этот метод и его вариации называются децентрализованным методом предоставления страховки.

При централизованном подходе государство имеет контроль над предоставлением услуг и большую переговорную силу с поставщиками медицинских услуг, так как является единственным плательщиком за эти услуги. Соответственно, оно в определенной мере может диктовать поставщикам услуг (больницам, госпиталям, скорой помощи) свои правила. Государство не нацелено на выжимание прибыли из своих клиентов (людей) и не стремится слишком сильно завышать страховые премии по сравнению с издержками. Кроме того, наличие большого страхового агентства может позволить выиграть на экономии от масштаба и стандартизации. Помимо прочего, такой механизм относительно легко реализовать: не нужно придумывать никаких систем штрафов за отсутствие страховки, чтобы справиться с проблемой лимонов (отрицательного отбора по состоянию здоровья), а нужно всего лишь поднять налоги, что политически зачастую легче, чем наказывать своих граждан за отсутствие страховки. Недостаток этого подхода — неповоротливость государственного аппарата и слабые стимулы снижать издержки и повышать качество предоставляемых услуг.

Децентрализованный механизм, напротив, полагается на частную инициативу и страховые компании. Идя по этому пути и строго следя, чтобы компании не устраивали рыночный сговор, государство бесплатно получает повышение качества обслуживания и снижение издержек силами рыночных механизмов. Однако наличие нескольких игроков на рынке страхования дуплицирует многие фиксированные расходы (содержание офисов, бухгалтерии, отделов продаж). Кроме того, много мелких страховых компаний имеют гораздо меньше переговорной силы с поставщиками медицинских услуг, чем одно большое агентство. Также для того, чтобы частный рынок работал, государству необходимо принуждать граждан участвовать в нем, что может иметь политические последствия.

Одна из самых серьезных проблем медицинского страхования — скрытая информация. И не только (и не столько) информация о здоровье пациентов, но и информация о издержках предоставления услуг. Предоставление медицинских услуг — очень непрозрачный процесс. Врач и медучреждение зачастую имеют свои собственные представления о том, как и от чего нужно лечить человека, и они не всегда соответствует тому, что на самом деле необходимо. У медучреждения есть стимул завышать количество необходимых услуг, чтобы получить больше денег от страховой.

Также у медучреждения есть стимул завышать саму стоимость медицинских услуг. В принципе, эту проблему можно было бы решить рыночными механизмами, заставляя больницы конкурировать за пациентов и предлагать более низкие цены, но, если пациенты застрахованы, у них нет стимула выбирать, где услуга дешевле. К тому же в условиях России, где у человека зачастую не то что нет выбора из двух больниц, оказывающих одну и ту же услугу, а вообще нет ни одной больницы, этот путь кажется делом совсем далекого будущего.

Таким образом, стимулы контролировать издержки медучреждений есть только у государства в централизованной системе и у страховых компаний. Но зачастую даже частным страховым компаниям не хватает стимулов контролировать издержки предоставления тех или иных услуг. Страховой компании может быть проще обосновать повышение страховых премий возросшими ценами на медицинские услуги, чем бороться за каждую копейку в выставляемом больницей счете. Клиенты при этом будут понимать, что если они не купят медицинскую страховку, то будут вынуждены покупать медицинские услуги напрямую у больниц, которые раздувают стоимость этих услуг.

Есть признаки того, что это и происходит на рынке медицинских услуг США, Швейцарии и целого ряда других развитых стран, где страховые компании из года в год повышают страховые премии, а больницы никак не контролируются на предмет реальных издержек предоставления медицинских услуг.

Таким образом, центральным вопросом политики в сфере медицинских услуг является жесткий контроль над издержками медучреждений. Для этой цели скорее подходит централизованный механизм оказания медицинской помощи, где есть один игрок, заинтересованный в снижении своих издержек и имеющий возможность диктовать медицинским учреждениям условия и стандарты. Таким игроком не обязано быть государство — им может быть и одна страховая компания, выбираемая каждые четыре года по итогам аукциона, где ставкой была бы страховая премия для среднего россиянина (естественно, победитель должен предложить наименьшую ставку).

Страхование — это, по сути, инструмент перераспределения и разделения риска между разными людьми. Многие люди заранее выплачивают страховой компании определенную небольшую сумму, чтобы в случае неблагоприятного сценария ограничить потери страховой премией, а не лишиться большей части своего состояния.

Людям свойственно неприятие риска. Это означает, что человек предпочитает как можно меньше неопределенности при фиксированном среднем выигрыше. Например, если вам предложить на выбор две разные лотереи, одна из которых платит вам миллиард долларов с вероятностью 0,1%, а вторая платит миллион с вероятностью 100%, вы, скорее всего, предпочтете ту, которая платит миллион, хотя математическое ожидание обеих лотерей одинаково и составляет миллион долларов. Более того, большинство людей предпочтет лотерею, которая платит с вероятностью 100%, даже если матожидание выигрыша от этой лотереи будет меньше. Например, если одна лотерея платит миллиард с вероятностью 0,1%, а вторая платит полмиллиона с вероятностью 100%, большинство наверняка выберет вторую.

Большие страховые компании гораздо более толерантны к риску, чем люди, так как они могут объединять риски отдельных индивидов и пользоваться законом больших чисел, который гласит, что среднее значение стремится к математическому ожиданию при увеличении размера выборки. Допустим, есть миллион водителей автомобилей, каждый из которых может попасть в аварию с вероятностью 1%, что приведет к убыткам в размере 100 000 рублей. Математическое ожидание убытка от каждого конкретного человека составляет 1000 рублей, но если наступает страховой случай, то компания, застраховавшая одного человека, должна выплатить 100 000 рублей.

При этом, если страховая компания застраховала миллион человек, закон больших чисел гласит, что средняя потеря страховой компании будет очень близка к миллиарду рублей, что составляет по 1000 рублей на каждого застрахованного. Таким образом, хотя каждый отдельный человек несет большие потери, при страховании большого количества людей вероятность, что потери будут существенно отличаться от математического ожидания потерь, крайне мала. Таким образом, страховая компания «знает», какие потери она понесет, если застрахует очень много одинаковых людей.

На этом принципе построены страховые компании. Каждый человек испытывает в своей жизни риск: риск попасть в аварию, риск потерять работу, риск тяжело заболеть. В случае реализации любого этих рисков человек теряет значительную сумму денег, но вероятность всех этих событий невелика. Если бы для каждого человека вероятность каждого из этих событий можно было наблюдать, то можно было бы рассчитать ожидаемую сумму потерь, которые каждый конкретный человек принесет страховой.

Страховая берет с каждого человека премию в размере, немного превышающем величину ожидаемых потерь, и так как риск большого набора одинаковых индивидов меньше риска каждого конкретного индивида, страховая компенсирует потери тем, с кем случился страховой случай, и у нее еще остаются деньги на покрытие операционных издержек, и компания получает доход. Каждый конкретный человек при этом заплатит компании чуть больше, чем математическое ожидание издержек, которые он понесет в случае наступления страхового случая. К примеру, каждый наверняка выберет заплатить страховой компании 1500 рублей в месяц за автомобильную страховку, чем выплачивать 100 000 рублей с вероятностью 1% в случае аварии.