План Перемен

В докладе анализируются ключевые изменения, происходившие в сфере здравоохранения за последние годы. В качестве основного направления деятельности в условиях прекращения экономического роста выделяется поиск сценария для повышения эффективности медицинской помощи, который бы не задействовал такие меры как сокращение кадров, учреждений и коечного фонда, за счет которых в последние годы предпринимались попытки повышения эффективности здравоохранения и повышения оплаты труда.

Отмечается, что политика сокращения не принесла значимых результатов в преодолении структурных проблем — относительно высокие объемы стационарной помощи и перекос врачебных ресурсов в сторону стационара в ущерб амбулаторной помощи — устранение которых и предлагается как одно из приоритетных направлений политики в сфере здравоохранения.

Среди успешных изменений выделяется реформа ОМС и уменьшения государственного финансирования в этой сфере, а ухудшение финансовой ситуации в медицинских учреждениях связывается в первую очередь с повышением стоимости медицинских препаратов, материалов и оборудования на фоне ослабления рубля. Отдельно отмечается неготовность медицинского персонала к переходу на эффективный контракт. В качестве главного приоритета политики в сфере здравоохранения рассматриваются внедрение новых медицинских и информационных технологий, укрепление кадрового потенциала и формирование интегрированного здравоохранения.

В среднесрочной перспективе рекомендуется создавать условия для инвестиций в новые био- и информационно-медицинские технологии. Среди финансовых рекомендаций можно выделить развитие страховых принципов финансирования
здравоохранения и внедрение мер по повышению прозрачности системы ОМС.

В сборнике представлены основные показатели, характеризующие развитие здравоохранения в Российской Федерации: статистические данные по демографии, условиям жизни, состоянию здоровья и заболеваемости населения, деятельности организаций в сфере здравоохранения, кадрам, а также по основным экономическим показателям в сфере здравоохранения.

Исследование посвящено российскому рынку коммерческой медицины. На основе анализа
современной ситуации на рынке и прогноза относительно макроэкономической ситуации и государственной политики в сфере здравоохранения, делается вывод относительно ключевых тенденций на рынке частных медицинских услуг в России в ближайшие несколько лет.

Прогнозируется устойчивый рост рынка коммерческой медицины с уменьшением доли
теневого сектора. Ожидается, что экономика в 2017 году выйдет из рецессии, но темпы роста в ближайшие годы останутся низкими. При этом прогнозируется, что рост цен в здравоохранении будет превосходить индекс потребительских цен, что будет сдерживать резкое увеличение спроса на коммерческую медицину.

Из-за снижения доступности медицинских услуг в рамках ОМС и сокращением страхового покрытия ДМС, будет расти доля легальной коммерческой медицины. Рост сегмента ДМС не ожидается из-за его перенасыщения, поскольку в отсутствие экономического роста маловероятен приток крупных корпоративных клиентов. Рост ЛКМ ожидается за счет притока самозанятых граждан, которым могут ограничить доступ к ОМС (впрочем, до 2019 года это маловероятно), также фактором роста может стать въездной медицинский туризм, благоприятные условия для которого созданы снижением курса рубля, и развитие информационных технологий (например, «Яндекс.Здоровье»).

В статье рассматривается государственная политика в отношении способов оплаты первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС. Обосновывается необходимость перехода от оплаты посещений врачей к подушевой оплате первичной медико-санитарной помощи исходя из того, что в России завышен объем посещений, на которые дробится лечебный процесс, и которые нуждаются в оплате. Подвергаются анализу и оцениваются последние нормативные документы по данному вопросу.

Предлагаются альтернативные подходы, направленные на сдерживание затрат и усиление профилактической направленности деятельности поликлиник, в том числе метод фондодержания, который позволяет создать более качественное медицинское обслуживание за счет того, что поликлиники, перешедшие на полное фондодержание, идут на риски, основной из которых — не получить прибыль в результате
расчета со стационарными учреждениями, что заставляет их лучше работать с диагностикой и профилактикой заболеваний.

Рассматривая возможные риски фондодержания, автор предлагает к обсуждению методы их демпфирования, в частности использование конечных результатов лечения для оценки поликлиник-фондодержтелей. В качестве возможного варианта изменения метода планирования амбулаторной помощи в статье предложен переход от планирования посещений врачей к планированию, исходящему из численности обслуживаемого населения, нормативов расходов на одного жителя и показателей результатов
деятельности поликлиник. В заключение автор приводит алгоритм перехода на подушевой метод оплаты первичной медико-санитарной помощи.

В статье исследуется несоответствие в сфере здравоохранения в России: несмотря на высочайшее количество терапевтов в мире, система испытывает нехватку в них. Приводится несколько факторов, повлиявших на эту ситуацию. Первый фактор — восприятие терапевта как универсального врача, дешевого и эффективного, что выливается в подготовку и применение именно терапевтов даже в тех случаях, когда проблемы могут быть решены другими средствами. Второй — структурные диспропорции, основная из которых — небольшое количество провайдеров медицинской помощи. Этот фактор вызывает рост спроса на терапевтов. Третий —в России не реализован тренд на разделение функций между терапевтами
и младшим медицинским персоналом. Четвертый фактор — отсутствие системы переподготовки и повышения квалификации терапевтов, что также влияет на их численность.

Соответственно, в качестве сценария устранения этих факторов предлагается реформа системы оплаты труда терапевтов, построение системы профессионального развития и создание условий для разделения труда между терапевтами и другим медицинским и немедицинским персоналом.

Статья представляет собой краткий обзор большого количества данных относительно
деятельности страховых медицинских организации (СМО) в новой системе ОМС.
Анализируется соответствующее законодательство, а также приводятся статистические данные и результаты опросов. В качестве основного вывода утверждается, что страховые медицинские организации, которые при старой системе ОМС являлись скорее пассивным посредником, участвующим в финансовом наполнении конкретных медицинских учреждений, то при новой системе у СМО появились реальные функции. В качестве одной из таких функций выделяется планирование объемов медицинской помощи.

Авторы приводят опросы представителей СМО, которые свидетельствуют о росте участия СМО в комиссиях по определению объемов медицинской помощи. Второе направление, в котором СМО увеличили свою деятельность — это участие в контроле качества медицинской помощи. В итоге авторы делают вывод, что роль СМО в системе ОМС повышается, но пока преждевременно говорить об их определяющей
деятельности.

Статья, посвященная государственной политике в сфере регулирования потребления алкоголя в целях снижения уровня смертности. Анализируются в первую очередь третий случай направленной антиалкогольной кампании в России, который начался в 2004 году. В связи с этой кампанией было зафиксировано снижения уровння смертности, предпосылки которого были заложены в 2000 году с созданием Росспиртпрома (РСП) и антипивной кампанией, а с 2009 г. дело РСП продолжило Росалкогольрегулирование (РАР).

Отмечается, что деятельность этих организаций была направлена, в первую очередь, на банкротство сотен предприятий алкогольной промышленности, что принесло нестабильность на алкогольный рынок, и могло стать причиной снижения потребления алкоголя и смертности. Также отмечается, что несмотря на снижение смертности, хаотичные действия государства, направленные в первую очередь на вытеснение с алкогольного рынка малого и среднего бизнеса, не принесли ни оздоровления отрасли, ни однозначного снижения смертности. На снижение смертности, как отмечает автор, мог также повлиять и экономический кризис (в большей степени). Также регулирования, привнесенные на рынок антиалкогольной кампанией, вызвали рост потребления нелегального алкоголя.

Делается предположение, что целью кампании изначально было не снижение смертности, а наполнение бюджета, в пользу чего говорит и тот факт что в 2016 году РАР перешло в подчинение министерства финансов. Среди причин провала антиалкогольной кампании указывается неквалифицированное руководство, отсутствие научной разработки алкогольной политики, бедность населения, недоучет того, что алкоголь входит в сферу потребностей большой части населения, а также мощная коррупционная составляющая.

В статье рассматривается высокая преждевременная смертность от болезней системы
кровообращения, которая полагается одной из главных причин отставания России от развитых стран по продолжительности жизни. Также приводится анализ состояния борьбы с указанной смертностью в регионах. Отмечается, что несмотря на снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в некоторых возрастных группах коэффициенты смертности превышают аналогичные за 1970 год. Авторы указывают, что структура смертности от конкретных БСК в России отличается от таковых в странах с наиболее низким уровнем смертности от БСК, при этом многие из них характеризуются низким возрастом смерти.

Также утверждается, что статистика по БСК в России достаточно ненадежна из-за неточностей в диагностики, а также в кодировании причин смерти. Указывается, что нормативное регулирование в сфере снижения уровня смертности может вести к сознательным занижениям и неточностям при определении причин смертей, которые относятся к БСК. В результате отмечается, что наравне с борьбой с самой смертностью, которая должна носить исключительно медицинский характер, нужно внедрять практику кодирования, которая позволила бы составить достоверную картину уровня смертности от БСК.

Доклад ООН, посвященный проблемам здравоохранения в России. В качестве предпосылки выделяется положение, согласно которому и в СССР и в современной России утверждается универсальность здравоохранения.
Тем не менее, автор утверждает, что универсальность присутствует скорее номинально. Ее реальному проявлению мешают несколько факторов.

Неравенство в доступе к медицинским услугам автор фиксирует на уровне домохозяйств, что обусловлено растущим материальным неравенством, на уровне регионов, отмечая, что не только финансирование здравоохранения регионов отличается, но распространение определенных медицинских услуг прослеживается в первую очередь в центральных и богатейших регионах. Такой дисбаланс автор связывает с характером экономики, основополагающим фактором которой является экспорт ресурсов.

Третий уровень неравенства, выделяющийся в работе — неравенство между городом и деревней в доступе к медицинским услугам. Другое препятствие, мешающее здравоохранению в России стать универсальным, — исключение из процесса здравоохранения нелегальных мигрантов, Среди мигрантов прослеживается низкий уровень осведомленности о заболеваниях, а их средства, большая часть которых отправляется семье, и страх потерять работу и быть депортированными не позволяют воспользоваться услугами платной медицины. Наконец третьей большой группой людей, проживающих в России и не имеющих равного доступа к медицине, автор называет стигматизированные группы. Среди них можно назвать секс-работников, людей, употребляющих наркотики и людей, болеющих ВИЧ/СПИД.

Автором предлагаются комплексные меры по улучшению ситуации — изменение системы финансирования здравоохранения, превентивные меры, в частности просвещение населения, особенно в области инфекционных заболеваний, а также повышение акцизов на алкогольную и табачную продукцию, что поможет решить комплексные проблемы здравоохранения. Также автор отмечает, что проблемы доступа к здравоохранению могут быть решены в первую очередь за счет повышения его доступности в материальном аспекте, а также уменьшения эффекта неформальной оплаты медицинского обслуживания.

В работе представлены результаты исследования поведения российского населения в
отношении собственного здоровья и уровня поддержки отдельных мер государственной
политики здорового образа жизни (ЗОЖ). Для этого используются два опроса населения, за 2011 и 2017 гг. В последние годы в России реализуется комплекс мер государственной политики, нацеленных на развитие здорового образа жизни граждан.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии в России противоположных тенденций, характерных для многих развитых стран мира: сокращение доли населения, употребляющего алкоголь и табак, рост доли занимающихся спортом, с одной стороны, и увеличение доли населения, страдающего избыточным весом и ожирением, с другой. Авторы отмечают, что опросы показывают очевидную связь показателей ЗОЖ с демографическими характеристиками, образованием и статусом занятости, уровнем дохода семьи. Сокращение доли курильщиков и употребляющих спиртные напитки особенно заметно среди молодых респондентов. Данные опроса 2017 г. свидетельствуют о том, что установленные законом ограничения мест курения далеко не всегда выполняются.

Вместе с тем уровень поддержки мер антиалкогольной политики остается достаточно высоким среди всего населения, также отмечается, что растет поддержка этих мер среди молодежи. Авторы делают вывод, что результаты опросов свидетельствуют о позитивной динамике в поведении населения и необходимости продолжения активной политики ЗОЖ в России.

Авторы статьи приводят собранные и систематизированные данные относительно заболеваемости ВИЧ-инфекцией и смертности, связанной с ней. Приведенные данные свидетельствуют, что эпидемия ВИЧ-инфекции в России достигла уровня ежегодной регистрации 100 000 случаев заражения ВИЧ, привела к заражению более миллиона человек.

Среди смертей россиян от всех причин смерти от ВИЧ/СПИДа постепенно приближаются к 1%, а в группе умирающих в возрасте 30−39 лет доля смертей от СПИДа превышает 5%. Среди всех смертей от инфекционных болезней ВИЧ-инфекция как причина смерти занимает около 50% и вызывает общий прирост числа смертей от инфекционных заболеваний. Существует прямая угроза дальнейшего увеличения смертности от ВИЧ/СПИДа, так как зараженные ВИЧ россияне представляют 1% населения России в возрасте 15−49 лет.

Наиболее поражена ВИЧ возрастная группа 35−39 лет, в которой ВИЧ-инфицированные россияне составляют 2%, заражены ВИЧ около 2% россиян в возрасте 30−34 года и более 1% в возрасте 40−44 года. Нарастающее преобладание передачи ВИЧ при гетеросексуальных контактах знаменует переход ВИЧ от группы наркопотребителей в общее население, вовлекает в процесс женщин и ухудшает экономические и демографические последствия эпидемии.

Авторы утверждают, что поскольку проблема заболевания, которая еще несколько лет назад не интересовала демографов, достигла таких масштабов, дальнейший рост потерь в наиболее трудоспособной части населения необходимо предотвратить внедрением более эффективных программ по предупреждению заражения ВИЧ и расширением программ по лечению.

Вопрос выбора между страховой и бюджетной моделями для экспертного сообщества по-прежнему остается открытым. В статье приводится подробный анализ данных систем, разъясняется разница между этими моделями и обсуждаются перспективы данных систем в России.

Статья об экономике российского здравоохранения. Страховой принцип в РФ до конца внедрить не удалось, частные клиники работают в основном в малой хирургии, гинекологии и стоматологии, на периферии продолжается вечный бой за фельдшерско-акушерские пункты.